Η αλματώδης πρόοδος της ιατρικής τεχνολογίας τις τελευταίες δεκαετίες μας επιτρέπει σήμερα τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού σε υποκλινικό στάδιο. Η σύγχρονη απεικονιστική με την εισαγωγή της ψηφιακής τεχνολογίας και του μαγνητικού συντονισμού, έχουν καταστήσει δυνατή την ανίχνευση μικρών κακοήθων αλλοιώσεων με μέγεθος λίγων μόνο χιλιοστών (IBDS, Image Detected Breast Cancers). Αυτό σημαίνει ότι η διάγνωση της νόσου σε τόσο πρώιμο στάδιο είναι εφικτή μόνο με ακτινολογικό έλεγχο (μαστογραφία - μαγνητική μαστογραφία - υπέρηχος) και δεν δύναται να ανιχνευθεί κλινικά, δηλαδή με ψηλάφηση. Η αξία της διάγνωσης του καρκίνου του μαστού σε τέτοιο στάδιο είναι τεράστια καθώς η πρόγνωση είναι άριστη και το ποσοστό ίασης φθάνει το 90-95%.
Οι σύγχρονοι ψηφιακοί μαστογράφοι έχουν πλέον τη δυνατότητα ανίχνευσης ύποπτων μαστογραφικών αλλοιώσεων που δεν ξεπερνούν σε μέγεθος τα λίγα χιλιοστά. Τέτοιου είδους ύποπτες, μη-ψηλαφητές μαστογραφικές αλλοιώσεων περιλαμβάνουν:

• συρρέουσες μικρο-αποτιτανώσεις
• συμπαγή οζίδια
• διαταραχές της αρχιτεκτονικής
• ακτινωτές ουλές

Και εδώ τίθεται το πιο σημαντικό ερώτημα: είναι όλες οι ύποπτες μη ψηλαφητές αλλοιώσεις που φαίνονται στη μαστογραφία καρκίνος? Η απάντηση είναι: σαφώς και όχι! Τα διεθνή (παγκόσμια) δεδομένα δείχνουν ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων, και μάλιστα σε ποσοστό περίπου 70-80%, οι αλλοιώσεις που περιγράφονται ως ύποπτες στην μαστογραφία ΔΕΝ είναι καρκίνος (Ann Int Med 2000). Άρα μόνο το 20-30% των γυναικών αυτών με ύποπτη βλάβη στην μαστογραφία χρειάζονται τελικά χειρουργική αντιμετώπιση. Το πρόβλημα όμως έγκειται στο γεγονός ότι είναι πολύ δύσκολο, έως αδύνατο, να πούμε με βεβαιότητα ποιες από αυτές τις ύποπτες μαστογραφικές αλλοιώσεις κρύβουν καρκίνο χωρίς να εξετάσουμε έστω και ένα κύτταρο από την βλάβη. Είναι, λοιπόν,  κανόνας ότι κάθε ύποπτη μαστογραφική αλλοίωση πρέπει να συνοδεύεται από βιοψία και ιστολογική εξέταση προς αποκλεισμό καρκίνου.
Σε μια προσπάθεια προσδιορισμού της επικινδυνότητας μιας μαστογραφικής βλάβης που θεωρείται ύποπτη για καρκίνο, οι ειδικοί ακτινολόγοι που ασχολούνται με τον μαστό δημιούργησαν το σύστημα αξιολόγησης BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Το σύστημα αυτό χρησιμοποιεί ειδικούς αλγορίθμους που λαμβάνουν υπόψη τα αντικειμενικά μορφολογικά (ακτινολογικά) χαρακτηριστικά της βλάβης ώστε να τα συσχετίσουν με τον κίνδυνο ύπαρξης καρκίνου. Τέτοια χαρακτηριστικά για παράδειγμα στις αποτιτανώσεις είναι ο αριθμός τους, το μέγεθος, το σχήμα τους, αν συρρέουν ή αν διακλαδίζονται, κ.α., ενώ για τα συμπαγή οζίδια το μέγεθος, το σχήμα, η ομοιογένεια της περιφέρειας τους, κ.λπ. Το BIRADS σύστημα κατηγοριοποιεί την ύποπτη βλάβη σε μία από έξι κατηγορίες και την βαθμονομεί δίνοντας ένα εκατοστιαίο ποσοστό επικινδυνότητας της ύποπτης περιοχής να είναι καρκίνος.

Σύστημα BIRADS

Κάθε ύποπτη μη-ψηλαφητή μαστογραφική αλλοίωση, ανεξαρτήτως του είδους, πρέπει να βαθμονομείται με βάσει το διεθνές σύστημα BIRADS. Όλες οι βλάβες που ταξινομούνται στην κατηγορία 4 ή παραπάνω πρέπει υποχρεωτικά να ελέγχονται ιστολογικά με κάποιο τρόπο βιοψίας, προς αποκλεισμό καρκίνου. Σε μερικές ειδικές περιπτώσεις, όπως σε γυναίκες με επιβεβαρυμμένο κληρονομικό ιστορικό για καρκίνο του μαστού ή σε γυναίκες με αυξημένους παράγοντες κινδύνου, μπορεί να συστήνεται η διενέργεια βιοψίας ακόμη και για ύποπτη βλάβη κατηγορίας BIRADS 3. Από όλες αυτές λοιπόν τις γυναίκες με ύποπτες (κατά BIRADS) μη-ψηλαφητές αλλοιώσεις μόνο το 20-30%  θα έχουν καρκίνο, ενώ οι υπόλοιπες 70% θα έχουν κάποια καλοήθη πάθηση για την οποία δεν χρειάζονται χειρουργείο ή άλλη θεραπεία. Από το ποσοστό αυτό και μόνο καταλαβαίνουμε ότι η χειρουργική βιοψία δεν θα πρέπει να αποτελεί την πρωταρχική μας επιλογή, καθώς θα είναι ένα άδικο χειρουργείο για την πλειονότητα των ασθενών.

Ποιες είναι λοιπόν είναι οι διαγνωστικές επιλογές που έχουμε όταν υπάρχει στην μαστογραφία μια ύποπτη μη-ψηλάφητη βλάβη του μαστού (BIRADS>4)? Στην ουσία οι επιλογές  μας είναι τρείς:

• Απλή παρακολούθηση και επανεξέταση με νέο ακτινολογικό έλεγχο μετά από 3-6 μήνες. Κάτι τέτοιο θεωρείται απαράδεκτο στην εποχή μας, καθώς ενδέχεται να καθυστερήσουμε τη διάγνωση καρκίνου του μαστού για μεγάλο χρονικό διάστημα. Εξάλλου αυτή η επιλογή δεν είναι αποδεκτή από μεγάλο ποσοστό των ασθενών (και δικαιολογημένα κατά τη γνώμη μου) που δεν επιθυμούν να ζουν με τον φόβο ότι μπορεί να έχουν καρκίνο του μαστού που μεγαλώνει.

• Χειρουργική βιοψία με αφαίρεση της ύποπτης περιοχή. Πραγματοποιείται με χειρουργική επέμβαση αφού πρώτα η ύποπτη, μη-ψηλαφητή βλάβη σημανθεί με έναν λεπτό συρμάτινο οδηγό.

Εικόνα: ο συρμάτινος οδηγός που σημαδεύει την περιοχή της βλάβης προς αφαίρεση.
Ο οδηγός αυτός είναι ένα πολύ λεπτό μεταλλικό συρματάκι το οποίο τίθεται με μαστογραφικό έλεγχο και περνάει από το δέρμα μέχρι το επίπεδο της βλάβης μέσα στον μαστό.


Εικόνα: μαστογραφία που δείχνει τον συρμάτινο οδηγό που σημαδεύει την περιοχή της βλάβης (μικρο-αποτιτανώσεις) προς αφαίρεση.

Αυτό είναι απαραίτητο να γίνει πριν την επέμβαση καθώς οι ύποπτες μη-ψηλαφητες βλάβες δεν είναι ορατές αλλά ούτε και αισθητές δια της αφής, με αποτέλεσμα να είναι αόρατες για τον χειρουργό που κάνει την βιοψία. Ο συρμάτινος οδηγός εξασφαλίζει ότι θα αφαιρεθεί η σωστή περιοχή που περιέχει την ύποπτη αλλοίωση.


Εικόνα: στη δεξιά εικόνα φαίνεται το τμήμα του μαστού που έχει αφαιρεθεί, στο κέντρο του οποίου βρίσκεται ο συρμάτινος οδηγός.

Το τμήμα του μαστού που αφαιρείται μπορεί να αποσταλεί για ταχεία βιοψία (βιοψία που γίνεται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου) ή για κανονική εξέταση. Δυστυχώς, σε αρκετές περιπτώσεις, και ειδικά όταν πρόκειται για μικροαποτιτανώσεις δεν μπορεί να γίνει αξιόπιστη ταχεία βιοψία και έτσι πρέπει να περιμένουμε για την κανονική βιοψία για την διάγνωση. Πριν το τέλος της εγχείρησης τίθεται ένα λεπτό σωληνάκι (παροχέτευση) στην περιοχή που αφαιρέθηκε, το οποίο και αφαιρείται 18-24 ώρες αργότερα. Η χειρουργική βιοψία όταν εκτελείται από έμπειρο χειρουργό μαστού εξασφαλίζει την σωστή και αξιόπιστη διάγνωση της ύποπτης βλάβης. Αποτελεί όμως χειρουργική επέμβαση που θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί σε ποσοστό 70% των περιπτώσεων που τελικά αφορούσαν καλοήθεις παθήσεις του μαστού και όχι καρκίνος.

• Ελάχιστα επεμβατική βιοψία της ύποπτης μη ψηλαφητής αλλοίωσης. Πρόκειται για βιοψία χωρίς χειρουργείο που πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία, σε ειδικό κρεβάτι με ενσωματωμένο ρομποτικό βραχίονα που καθοδηγείται από ηλεκτρονικό υπολογιστή.

Εικόνα: το στερεοστατικό κρεβάτι πάνω στο οποίο γίνεται η ελάχιστα επεμβατική βιοψία των υπόπτων μη-ψηλαφητών αλλοιώσεων του μαστού. Διαθέτει ενσωματωμένο ψηφιακό μαστογράφο και ελέγχεται από ηλεκτρονικό υπολογιστή.

Εικόνα: ο ηλεκτρονικός υπολογιστής που ελέγχει το στερεοτακτικό κρεβάτι και πραγματοποιεί την στερεοταξία (προσδιορισμός της θέσης της βλάβης στις τρείς διαστάσεις του χώρου) της βλάβης.

Το σύστημα αυτό έχει τη δυνατότητα να εντοπίζει (τρισδιάστατα στον χώρο) και να αφαιρεί οποιαδήποτε ύποπτη μη-ψηλαφητή αλλοίωση του μαστού φαίνεται στη μαστογραφία. Τέτοιου είδους βιοψίας γίνεται με τα συστήματα Mammotome και BLES που υπάρχουν στην Μονάδα Μαστού μας.
Μέχρι την τελευταία δεκαετία η μέθοδος εκλογής τέτοιων μη ψηλαφητών αλλοιώσεων αποτελούσε η χειρουργική βιοψία εκτομής με την σήμανση της βλάβης με συρμάτινο οδηγό υπό μαστογραφική καθοδήγηση. Αυτό απαιτούσε μεγάλες τομές, γενική αναισθησία και παραμονή στο νοσοκομείο και για τον λόγο αυτό τείνει να αντικατασταθεί με την ελάχιστη επεμβατική βιοψία του μαστού.

Πραγματικά, τα τελευταία χρόνια η μέθοδος αυτή έχει αντικατασταθεί από την στερεοτακτική βιοψία του μαστού υποβοηθούμενη υπό αναρρόφηση ιστού, και στην Μονάδα Μαστού μας έχουμε πραγματοποιήσει με επιτυχία εκατοντάδες τέτοιου είδους βιοψίες. Η τεχνική αυτή στηρίζεται στην μετατροπή μιας εικόνας δύο διαστάσεων (όπως αυτή της μαστογραφίας) σε τρισδιάστατες συντεταγμένες και στη συνέχεια στον εντοπισμό της βλάβης στο χώρο από ρομποτικό βραχίονα που φέρει βελόνα βιοψίας.


Εικόνα: το σύστημα καρτεσιανών συντεταγμένων μέσω του οποίου ένα οποιοδήποτε σημείο σε μια εικόνα δύο διαστάσεων (όπως στη μαστογραφία) μετατρέπεται σε τρισδιάστατες συντεταγμένες.

Εικόνα: αριστερά απεικονίζεται το στερεοτακτικό κρεβάτι που χρησιμοποιείται για την ελάχιστη επεμβατική βιοψία και δεξιά ο ρομποτικός βραχίονας που κατευθύνει την βελόνα της βιοψίας.

Εικόνα: οι συντεταγμένες της βλάβης μεταφέρονται στον ρομποτικό βραχίονα και στη συνέχεια η βελόνα της βιοψίας κατευθύνεται προς την βλάβη.

Εικόνα: η βιοψία γίνεται με τοπική αναισθησία και διαρκεί από 20-30 λεπτά.

Εικόνα: μετά την αρχική εισαγωγή της βελόνας λαμβάνουμε πολλαπλά ιστοτεμάχια (κομμάτια) βιοψίας χωρίς να υπάρχει ανάγκη για επανατοποθέτηση της βελόνας.

Εικόνα: η μαστογραφία από τα ιστοτεμάχια της βιοψίας επιβεβαιώνει ότι έχουμε τις αποτιτανώσεις εντός του παρασκευάσματος.

Εικόνα: αριστερά απεικονίζεται η μαστογραφία πριν την ελάχιστα επεμβατική βιοψία (ύποπτη περιοχή σε κύκλο) και δεξιά η μαστογραφία μετά τη βιοψία όπου έχουν αφαιρεθεί όλες οι μικροαποτιτανώσεις και στη θέση τους υπάρχει μια μικρή κοιλότητα (μαύρο χρώμα).

Εικόνα: η τομή που γίνεται (υπό τοπική αναισθησία) στην ελάχιστη επεμβατική βιοψία είναι μεγέθους λίγων χιλιοστών και δεν απαιτεί τοποθέτηση ραμμάτων. Τα αισθητικά αποτελέσματα είναι άριστα.

Η μέθοδος αυτή σήμερα έχει λάβει καθολικής αποδοχής, τόσο από την ιατρική κοινότητα, όσο και από τους ασθενείς καθώς πρόκειται για βιοψία εξίσου ακριβής και αξιόπιστη με την ανοιχτή βιοψία, αλλά χωρίς να γίνεται χειρουργική επέμβαση και χωρίς να λαμβάνει η ασθενής γενική αναισθησία.

Εικόνα: συγκριτικά αποτελέσματα που δείχνουν τα ίδια ποσοστά επιτυχίας και ευαισθησίας/ειδικότητας μεταξύ των δύο μεθόδων(ελάχιστα επεμβατικής βιοψίας και χειρουργικής βιοψίας).

Πλέον οι διεθνείς οδηγίες είναι σαφείς και συστήνουν την ανοικτή χειρουργική βιοψία μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί με επιτυχία η ελάχιστα επεμβατική βιοψία της ύποπτης βλάβης.

"...They uniformly agreed that there are relatively few  patients for whom  excisional biopsy should be the initial procedure for diagnosis; there are few patients on whom MIBB is so difficult to perform, for technical reasons, that open biopsy is needed. "
Εικόνα: Απόσπασμα από τις διεθνείς οδηγίες σχετικά με τη διερεύνηση υπόπτων μη-ψηλαφητών μαστογραφικών αλλοιώσεων (2005 Concencus).

Με την μέθοδο αυτή, ένα μεγάλο ποσοστό (που φθάνει το 70 με 80%) γυναικών με ύποπτες μαστογραφικές αλλοιώσεις γλιτώνουν μια άδικη χειρουργική επέμβαση. Η μέθοδος πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία, διαρκεί περίπου 20 λεπτά, δεν απαιτεί συρραφή του τραύματος, δεν αφήνει σημάδια, ενώ μετά το πέρας της η ασθενής μπορεί να επιστρέψει με ασφάλεια στο σπίτι της. Τα αποτελέσματα της βιοψίας βγαίνουν μετά από 5-7 εργάσιμες ημέρες από το παθολογοανατομικό εργαστήριο. Αν η ύποπτη βλάβη πρόκειται για καλοήθεια (70-80% των περιπτώσεων), τότε δεν χρειάζεται καμία περαιτέρω αντιμετώπιση. Μόνο σε περίπτωση καρκίνου ή προκαρκινωματώδους αλλοίωσης χρειάζεται περαιτέρω χειρουργική αντιμετώπιση.
Σήμερα στη Μονάδα Μαστού μας εφαρμόζεται η ακόμα πιο εξελιγμένη μορφή  αυτού του τύπου της βιοψίας. Πρόκειται για την στερεοτακτική βιοψία υπό αναρρόφηση ιστού με ταυτόχρονη χρήση ραδιοσυχνοτήτων που μας επιτρέπει να εντοπίσουμε οποιαδήποτε ύποπτη, μη ψηλαφητή βλάβη εμφανίζεται στην μαστογραφία και να την αφαιρέσουμε εξολοκλήρου και ακέραια προς ιστολογική εξέταση. Η μέθοδος που διεθνώς ονομάζεται B.L.E.S (ακρωνύμια που προκύπτει από τα αρχικά: Breast Lesion Excision System ) πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία, είναι εντελώς ανώδυνη και ολοκληρώνεται μέσα σε λίγα μόλις λεπτά. Η χρήση των ραδιοσυχνοτήτων εξασφαλίζει την πλήρη αιμόσταση κατά τη διάρκεια της βιοψίας και μειώνει δραματικά τον χρόνο αφαίρεσης της βλάβης.

Εικόνα: απεικόνιση του τρόπου βιοψίας με το σύστημα BLES. Μετά την στερεοταξία εισάγεται η βελόνα βιοψίας που φέρει στην άκρη της μια μεταλλική ομπρέλα που αγκαλιάζει από έξω την βλάβη και την αφαιρεί χωρίς να την τεμαχίζει.

Εικόνα: απεικόνιση της συσκευής βιοψίας τύπου BLES.

Εικόνα: απεικόνιση του τρόπου βιοψίας με το σύστημα BLES. Η βελόνα βιοψίας  φέρει στην άκρη της μια μεταλλική ομπρέλα που αγκαλιάζει από έξω την βλάβη και την αφαιρεί χωρίς να την τεμαχίζει.

Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι η ύποπτη περιοχή της βλάβης αφαιρείται ακέραια χωρίς να τεμαχίζεται και με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζονται μικρότερα ποσοστά υποεκτίμησης καρκίνου του μαστού και λιγότερα λάθη στην αξιολόγηση της βλάβης. Πρόκειται για μια εντελώς αξιόπιστη, ταχεία (διάρκειας 5-10 λεπτά) τελείως ανώδυνη και αποτελεσματική μέθοδο βιοψίας που συνδυάζει τα πλεονεκτήματα μιας χειρουργικής βιοψίας αλλά χωρίς χειρουργείο. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγονται άδικες χειρουργικές επεμβάσεις σε μεγάλο ποσοστό γυναικών στις οποίες η μαστογραφική αλλοίωση δεν κρύβει καρκίνο του μαστού.

Εικόνα: συγκριτικά αποτελέσματα που δείχνουν τα ίδια ποσοστά επιτυχίας και ευαισθησίας/ειδικότητας μεταξύ των δύο μεθόδων.

Εικόνα: η βιοψία λαμβάνει χώρα στο στερεοτακτικό κρεβάτι με την ασθενή ξαπλωμένη σε άνετη θέση. Η βιοψία τύπου BLES χρησιμοποιεί ραδιοσυχνότητες για την καλύτερη αιμόσταση κατά τη διάρκεια της βιοψίας και για τον λόγο αυτό τίθεται γείωση (μπλε αυτοκόλλητο) στο σώμα της ασθενούς.

Εικόνα: ο ηλεκτρονικός υπολογιστής καθορίζει τις συντεταγμένες της βλάβης εντός του μαστού.

Εικόνα: η βιοψία γίνεται με τοπική αναισθησία και δεν είναι καθόλου επίπονη.

Εικόνα: η βλάβη αφαιρείται ολόκληρη, χωρίς να τεμαχίζεται και μάλιστα με υγιή όρια περιμετρικά. Η βιοψία τύπου BLES χρησιμοποιεί ραδιοσυχνότητες για την ελαχιστοποίηση της αιμορραγίας.

Εικόνα: η βλάβη απελευθερώνεται από την βελόνα της βιοψίας, μετράται και στέλνεται για μαστογραφία πρώτα και για ιστολογικό έλεγχο στη συνέχεια.

Εικόνα: μαστογραφία της βλάβης που αφαιρέθηκε.

Εικόνα: μαστογραφία πριν την βιοψία με το σύστημα BLES. Φαίνεται σημειωμένη σε κύκλο η ύποπτη περιοχή.

Εικόνα: μαστογραφία μετά την βιοψία με το σύστημα BLES. Η βλάβη έχει αφαιρεθεί και στη θέση της υπάρχει μια μικρή κοιλότητα (μαύρο χρώμα).

Εικόνα: η τομή που γίνεται (υπό τοπική αναισθησία) στην ελάχιστη επεμβατική βιοψία με το σύστημα BLES είναι μεγέθους λίγων χιλιοστών και δεν απαιτεί τοποθέτηση ραμμάτων. Τα αισθητικά αποτελέσματα είναι άριστα.

Πλεονεκτήματα Ελάχιστης Επεμβατικής Βιοψίας:

• Αποφυγή χειρουργείου σε ασθενείς με καλοήθεις παθήσεις
• Αν η διάγνωση είναι καρκίνος η ιστολογική βιοψία βοηθάει στο να παρθούν οι σωστές αποφάσεις για το είδος της επέμβασης και τη βιολογική συμπεριφορά του όγκου.
• False negative rate μικρό ίσο της ανοικτής βιοψίας
• Μικρότερο κόστος από ανοικτή βιοψία
• Διατήρηση αρχιτεκτονικής μαστού για περαιτέρω αξιόπιστο έλεγχο της περιοχής
• Η χρήση αναρρόφησης δίνει καλύτερης ποιότητας ιστού προς εξέταση αφού δεν έχει διηθηθεί από αίμα.
• Άριστο αισθητικό αποτέλεσμα-μικρή τομή
• Με μια τομή γίνεται η λήψη πολλαπλών δειγμάτων σύστημα Mammotome) ή και ολόκληρης της βλάβης (σύστημα BLES)

Συμπέρασμα: